Biópsia Hepática
1. O QUE É UMA BIÓPSIA HEPÁTICA OU BIÓPSIA DE FÍGADO ?


Biópsia de fígado ou biópsia hepática é um procedimento por meio do qual se retira um pequeno fragmento de tecido hepático, que será examinado sob microscópio de forma a identificar as causas ou analisar o estágio de evolução de uma doença hepática.



2. QUAIS SÃO OS DIFERENTES MÉTODOS UTILIZADOS PARA A BIÓPSIA HEPÁTICA ?


O método mais comum é o método percutâneo ou transparietal, onde a retirada da amostra do tecido hepático é feita através de uma agulha especial, que é inserida por poucos segundos na área previamente determinada. Isto deve ser feito num hospital, e o paciente é mandado para casa apos três a seis horas se não houver complicações. O médico determina qual a melhor posição, profundidade e localização da punção por meio do exame físico e/ou com o auxílio da ultra-sonografia. Em relação a este método, pode ser utilizado para "guiar" a agulha no momento da biópsia, mormente quando se trata de biópsia de nódulos suspeitos (como pode ser visto na foto ao lado).
Normalmente utiliza-se algum sedativo, a pele e a região sob a pele são anestesiadas, e a agulha então penetra rapidamente na área determinada, saindo em poucos segundos. Alguns colegas utilizam apenas a anestesia local, sem o sedativo prévio.
Cerca de 75% dos indivíduos não sente qualquer dor ou desconforto após o procedimento, enquanto que 1/4 pode sentir algum desconforto, em geral caracterizado por leve dor localizada, que pode se estender até o ombro direito e/ou pescoço. Isso se deve à movimentação do diafragma, cuja irritação foi causada pela agulha ou pelo sangue. Pequena dificuldade ou dor ao respirar fundo por alguns momentos também é comum.
A presença de dor logo após o procedimento ou o seu grau de intensidade não são sinais ou medidas da presença de sangramento importante ou outra complicação. Na verdade, pequeninos descolamentos da cápsula do fígado formando uma espécie de pequena bolha (hematoma sub-capsular) ou, às vezes, as punções de um canal biliar com o vazamento de uma mínima quantidade de bile podem produzir dores muito intensas. Estas possibilidades são, talvez, as maiores justificativas para a utilização sistemática de sedativos, já que possibilitam a administração de doses progressivas de analgésicos ao mesmo tempo em que o paciente retorna à sua plena consciência.
Diferentemente da dor acima descrita, aquela que aparece mais tardiamente (por exemplo, após 1 ou mais horas), progressiva e de forte intensidade, deve alertar para a possibilidade de complicações, e deve ser avaliada pelo médico responsável. A realização sistemática de ultra-som alguns minutos após o procedimento, por sua vez, permite o “relaxamento” dos cuidados mais intensivos, já que ausência de líquido visível na cavidade pode ser interpretada como ausência de sangramento.
Em casos selecionados, em que o risco estimado de sangramento é maior que o habitual, pode-se utilizar uma técnica em que o orifício da agulha é ocluído por uma “rolha” de esponja hemostática especial, substância esta que impede qualquer vazamento na quase totalidade dos casos.

Outros métodos possíveis são: laparoscopia, transjugular e “a céu aberto”.

Com a laparoscopia, sob anestesia geral, um instrumento iluminado (câmera) é inserido através de um pequeno corte (± 1,2 cm) na parede abdominal, junto ao umbigo. Os órgãos internos são afastados da parede abdominal com o gás carbônico, que é introduzido no abdomen. Uma segunda incisão (0,5 cm) permite a introdução de outro instrumento, que será utilizado para afastar outras estruturas que não o fígado, ajudar a “escolher” o melhor local para a punção, e permitir a conexão do bisturi elétrico, de forma a conter qualquer sangramento. A punção, idealmente, é feita exatamente nos mesmos moldes que foram acima descritos, com a única diferença que sob visão direta e com absoluto controle do sangramento. Os pacientes que fazem este procedimento podem deixar o hospital algumas horas mais tarde, embora se tenha como hábito a alta no dia seguinte.

A técnica transjugular é utilizada por um radiologista intervencionista, e tem indicações bastante especificas. Por exemplo, quando o paciente apresenta grave distúrbio de coagulação e grande quantidade de líquido (ascite) no abdomen. Com este procedimento, um pequeno tubo é inserido na veia jugular, no pescoço, que é radiologicamente guiado até uma veia hepática, que sai do fígado.
Uma longa agulha é, então, inserida através deste tubo e dirigida até o fígado para se obter uma amostra do tecido. O pedaço de fígado é retirado perfurando-se a veia de dentro do fígado em direção ao meio do órgão. Não há sangramento? Há, mas sangra para dentro da veia!

Por último, a biópsia pode ser feita quando o paciente estiver passando por cirurgia ou, excepcionalmente, seu abdome pode ser aberto com o propósito exclusivo de se realizar a biópsia. É indicação de exceção.



3. QUANDO A BIÓPSIA SE FAZ NECESSÁRIA?


A biópsia do fígado é indicada para diagnosticar a causa da doença crônica do fígado, bem como para estadiar (verificar o grau de evolução) tais doenças. Pode ser também utilizada para diagnosticar
tumores no fígado vistos em exames por métodos de imagem. Em muitos casos, suspeita-se de doença hepática de causa especifica, baseada em exames de sangue. Mas a biópsia não somente confirma o diagnóstico, mas também determina o volume de danos causados ao fígado. A biópsia é freqüentemente utilizada após transplantes para determinar a causa de exames elevados, permitindo não somente determinar se existe rejeição do órgão transplantado e graduar sua gravidade, mas também diferenciar rejeição de várias outras causas de alteração de exames nesses pacientes.




4. QUAIS SÃO OS RISCOS DA BIÓPSIA DO FÍGADO?


O risco mais comum é o sangramento que ocorre a partir do local onde a agulha foi inserida no fígado. É claro que algum sangramento, ainda que mínimo, ocorre sempre, tal como quando sofremos pequenos ferimentos. Mas é, em geral, um sangramento auto-limitado, isto é, que deve parar em poucos segundos ou minutos e não tem maior conseqüência. O risco de um sangramento de maior magnitude está, em geral, diretamente relacionado à doença hepática. O sangramento pode, em alguns casos, persistir por mais tempo, sendo que isso ocorre em menos de 1% dos pacientes. Outras complicações possíveis são as punções de outros órgãos, tais como o rim, o pulmão ou o cólon. Também pode ocorrer punção da vesícula biliar, o que pode causar vazamento de bile dentro da cavidade abdominal. A presença do sangue (em casos de sangramentos maiores) ou de bile (no caso da punção da vesícula) na cavidade abdominal gera um quadro clínico de peritonite, onde a dor é intensa. Ainda assim, felizmente, na maioria dos casos, é possível o controle clínico da situação. A dor pode ser controlada com analgésicos potentes e sedativos, e o vazamento de bile, em geral, se limita a uma mínima quantidade. Outras complicações, ainda mais raras, não serão citadas.
Ainda que raramente, pode ser necessária uma cirurgia para corrigir um sangramento eventualmente descontrolado. Nos casos em que o fígado exiba algum grau de atrofia de um dos lobos, nos casos em que exista líquido livre na cavidade abdominal (ascite), e quando haja distúrbios da coagulação, esse risco é seguramente maior, e deve ser pesado frente às alternativas disponíveis (laparoscopia?) pelo médico responsável.
O risco de morte em conseqüência de uma biópsia de fígado é inferior a 1 caso em cada 5 mil biópsias.



5. É NECESSÁRIO SE REPETIR AS BIÓPSIAS DO FÍGADO?


Na maior parte dos casos, a biópsia e feita somente uma vez para confirmar a suspeita do diagnóstico de uma doença hepática crônica. Deve ser repetida se houver mudanças de condições clinicas, ou para verificar se determinado tratamento utilizado está surtindo os efeitos desejados. Pacientes que se submeteram a transplante de fígado requerem biópsias com certa freqüência nas semanas ou meses seguintes ao transplante para possibilitar um
diagnóstico diferencial entre rejeição e outras complicações no órgão transplantado.



6. QUAIS AS ORIENTAÇÕES QUE DEVO SEGUIR ANTES E DEPOIS DE FAZER UMA BIÓPSIA HEPÁTICA?


Em primeiro lugar, as orientações devem emanar do médico responsável. Ele é quem sabe em detalhes qual sua doença, particularidades anatômicas, alterações laboratoriais, etc. Como regra geral, ao contrário da maioria dos grupos, não recomendamos o jejum absoluto. Este deve ser guardado apenas em casos especiais, onde a probabilidade de sangramento com eventual necessidade de intervenção com anestesia geral seja maior. O jejum absoluto, mormente em portadores de doença parenquimatosa avançada (hepatites crônicas/cirroses), quando associado a situações de “stress” como a própria biópsia, pode determinar o esgotamento das reservas de glicogênio, predispondo a quadros de hipoglicemia. Por esse motivo, também como regra geral, insistimos que o paciente se alimente antes de deixar o hospital.
O tempo de repouso e observação na instituição hospitalar deve ser de, no mínimo, 4 horas.
Em casa, recomenda-se não praticar esforço físico intenso por cerca de 1 semana. Deve-se evitar carregar peso superior a 5-7 Kg, dirigir automóveis e atividade sexual por 5 dias, atividade esportiva por 10 dias, e esforço anaeróbico extremo (trocar pneu do automóvel, musculação, halterofilismo) por 15 dias.






Interpretação de exames e conclusão diagnóstica são atos médicos, que dependem da análise conjunta de dados clínicos e de exames subsidiários, devendo, assim, ser realizadas por um médico.

 

 

O material básico necessário consta de campo estéril, anestésico local, bisturi e agulha de biópsia. Preferimos agulha "de corte" (ao invés de aspiração), pois fornece fragmento mais íntegro e propício para análise.
clique na foto para ver detalhe

O primeiro passo é a realização de uma ultra-sonografia de forma a localizar o melhor ponto para a punção e, se indicado, acompanhar a entrada e saída da agulha.
clique na foto para ver detalhe da movimentação da agulha no interior do fígado.(Atenção: só se estiver navegando por banda larga)

Anestesia local é aplicada no local previamente demarcado. clique na foto para ver detalhe

Após pequena abertura da pele com bisturi, a agulha é então introduzida. Com uma manobra específica, consegue-se retirar um fragmento do fígado em fração de segundos.
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O fragmento retirado está pronto para ser colocado no fixador e então ser enviado para exame anatomopatológico.
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Fragmento de fígado (biópsia), já no formol. clique na foto para ver detalhe

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